ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian data

1. Identitas klien

nama : Tn. S

jenis kelamin : laki-laki

umur : 46 thn

agama : islam

pendidikan : tidak sekolah

pekerjaan : tani

suku bangsa : sunda

gol darah : B

alamat : Ds. Bantar sari Rt 05/05 kec. Losari Kab. Cirebon

tanggal masuk : 29 januari 2008

No. medrec : 199895

Ruang medis : Dahlia

Diagnosa medis : TBC

Tgl. Pengkajian : 29 januari 2008

2. Identitas penanggung jawab

nama : NY.O

umur :40 thn

jenis kelamin : perempuan

agama : islam

pendidikan : SD

Pekerjaan : ibu rumah tangga

3. Keluhan utma

sesak napas

4. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang IGD pukul 11.15 WIB dengan keluhan kkurang lebih 3 bulan sesak napas, kaki benkak, badan lemas, pusing, nafsu makan kurang, sakit menelan, batuk-batuk.

5. Riwayat kesehatanm dulu

Klien dengan keluhan yang sama pada tahun 1994 pernah dirawat di RSU "45" Kuningan, dan pada tahun 2004-2005 pernah dirawat di RS JAJAT (Solo). Dengan keluhan sesak napas, sakit menelan, batuk-batuik, nafsu makan kurang, pusing, sama seperti keluhan masuk RS WIJAYA KUSUMA sekarang ini.

6. Keadaan kesehatan keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien, dan tidak pernah mengalaminya.

7. Data psikologi

Klien mengatakan lemas dengan penyakit yang dideritanya

a. Citra tubuh

Klien bersyukur dengan bentuk tubuh yang di karuniakan oleh Tuhan.

b. Identitas diri

Klien di rumah sebagai orang tua bagi anak-anak nya, istri sebagai suaminya.

c. Fungsi peran

Kilen dikeluarga sebagai ibu rumah tanga untuk keluarganya. Sehingga selama klien dirawat tidak dapat mengurus anak-anak dan suami dan klien ingin cepat sembuh dan pulang.

d. Ideal diri

Klien ingin cepat sembuh dan ingin bekerja kembali seperti biasanya.

e. Harga diri

Klien tidak merasa malu dengan penyakit yang dideritanya.

8. Data sosial

- hubungan klien dengan keluarga baik

- hubungan klien dengan dokter dan perawat baik, dengan klien kooperatif dengan apa yanng di anjurkan oleh dokter dan perawat.

9. Data spiritual

Klien beragama islam, klien percya bahwa penyakit yang di deritanya adalah cobaan dari tuhan dan dapat di sembuhkan.

10. Data pemeriksaan umum

1. Pemeriksaan umum : klien terlihat lemah

Kesadaran : composmentis

tinggi badan : 155 cm

berat badan : 50 kg

tekanan darah : 1300/80 mmHg

respirasi : 48 x / menit

nadi : 38 x / menit

suhu : 36,5"C (derajat celcius)

b. Kepala

Rambut berwarna hitam bersih, sakit kepala, tdak lesi, tidak ada keluhan gatal, keadaan rambut kusam.

c. Mata

Bentuk mata kanan dan kiri simetris. Penglihatan normal, sclera putih konjungtiva merah, pupil isokar, reaksi terhadap cahaya +, tidak memakai alat bantu.

d. Telinga

Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi, funsi pendengaran baik di tandai dengan klien dapat mendengar suara-suara tanpa menggunakan alat bantu.

e. Hidung

Bnetuk hidung simetris, tidak ada secret, terdapat cuping hidung, tidak ada lesi dan nyeri tekan, fngsi penciuman baik di tandai dengan klien dapat mencium bebauan.

f. Mulut

Mukosa mulut sedang, warna merah muda, gigi kotor, lidah berwarna merah muda, tidak ada pembesaran tonsil, adanya batuk, terdapat secret.

g. Leher.

Tidak kaku kkuduk, tidak terjadi pembesaran kelnjar tiroid, tidak terjadi pembesaran vena jugularis.

h. Dada

Bentuk simetris, tidak ada nyeri pada dada, terdapat penumpukan secret.

i. Respirasi

Frekuensi nafas 28x/menit, sesak nafas

j. Kardiovaskuler

Denyut nadi normal, denyut jantung 100/ menit

k. Abdomen

Bentuk datar, nyeri tekan pada epigastrium, bising usus berbunyi normal.

l. GenitaliaT

Tidak ada keluhan

m. Extrimitas

Atas: tangan kiri terpasang infus dextrose 5%, pergerakan tangan bebas fungsi pergerakan baik.

Bawah: tidak ada tonus otot, pergerakan kaki bebas, tidak terpasang kateter.

o. Integumen

Warna kulit sawo matang, turdor kulit baik, tekstur tubuh kering.

p. Persyarafan -à tidak ada kelainan

11. Kebiasaan sehari-hari

No	Jenis kelamin	Pola dirumah	Pola di RS
1 2 3 4	Nutrisi -Makan -Jenis makanan -Pantangan -Minum -Jenis minuman Eliminasi BAB -Warna -Konsistensi -Keluhan BAK -Warna -Keluhan Istirahat dan tidur -Siang hari -Gangguan -Malam hari -Gangguan Personal hygiene Mandi Gososk gigi Keramas	-3x/ hari -nasi dan lauk pauk -tidak ada -7-8 gelas / hari -air putih 1x / hari -kuning -lembek -tidak ada 4x / hari -kuning -tidak ada -1-2 jam/ hari -tidak ada -7jam / hari -tidak ada 2x / hari 2x / hari 2x / hari	-3x/ hari -bubur dan lauk pauk -tidak ada -6-7 gelas / hari -air putih 1x / hari -kuning -lembek -tidak ada 3-4x / hari -kuning -tidak ada -2 jam/ hari -tidak ada -7 jam / hari -tidak ada - - -

12. Pemeriksaan diagnosa

1. laboratorium

Hb : 14,0

L : 7400

Ht : 44,2

Tro :330.000

LED : 17

Glukosa sewaktu : 13,5

SGOT : 24 à 30 C-21

SGPT : 22 à 30C-21

Ureum / urea : N 21 à : 0,5-0,9 / 0,6-1,1

Kreasininie : 0,81

Asam urat : 3,39 à :2,4-5,7 / 3,4-7,0

2. radiologi
3. pemeriksaan yang lain

-

13. Terapi

- ampi 2x1

- aspar.k 1x1

- furo 1x1

B. Analisa data

Klien datang ke IGD pukul 06.00 WIB dengan keluhan kurang lebih 3 bulan sesak nafas, kaki bengkak, badan lemas, pusing, nafsu makan kurang, sakit menelan, batuk-batuk.

No	Data fokus	Etiologi	Diagnosa
1 2 3	Gangguan pemenuhan nutrisi dan nafsu makan DS: - Klien mengatakan sakit menelan - kilen tifak nafsu makan. - Klien mengatakan lemas. DO: - Makan habis 1/2 porsi. - Muntah setelah makan. Gangguan rasa nyaman dan nyeri tenggorokan. DS:-Klien mengatakan sakit menelan. - Klien mengatakan seperti tercekik. - Klien mengatakan nyeri tenggorokan. DO:-Merintih kesakitan. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif. DS:-Klien mengatakan sesak nafas. -Klien mengeluh banyak lendir di tenggorokan. DO:- batuk berdahak. - gelisah.	Infeksi mikrobakterium tuberkulosis Mempengaruhi hipotalamus menghilangkan rasa lapar Sisa cadangan mekanan diserap tubuh ubtuk mencukupi metabolisme Malnutrisi Infeksi TB paru Menyebar ke tenggorokan Infeksi tenggorokan Merangsang hipotalamus Sensasi nyeri Infeksi TB nyeri Mengurangi kerja paru Produksi secret bertambah Menghambat fungsi organ pernafasan.	Gangguan pemenuhan nutrisi dan nafsu makan Gangguan rasa nyaman Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pemenuhan oksigen.

2. Gangguan rasa nyaman

3. Gangguan bersihan jalam nafas.

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No	Dx. kep	Tujuan dan kriteria hasil	intervensi	Rasional
1 2 3	Gagngguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan. Ds: - klien mengatakan sakit menelan. - Klien tidak nafsu makan. Do: - makan habis 1/2 porsi. - muntah sesudah makan. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri pada tenggorokan. DS: - Klien mengtakan sakit menelan. -Klien mengatakan seperti tercekik. -Klien mengatakan nyeri tenggorokan. DO: - Merintih kesakitan. Gangguan bersihan jalan nafas. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi secresi. DS: - Klien mgantakan sesak nafas. - Klien mengeluh banyak lendir di tenggorokan. DO: - Batuk berdahak - Gelisah	- sakit menelan berkurang - nafsu makan bertambah - lemas berkurang. - makan habis 1 porsi - tidak muntah setelah makan. Sakit menelan - sakit menelan berkurang. -nyeri tenggorokan teratasi. - sesak nafas berkurang -lendir di tenggorokan berkurang. -Batuk berdahak berkurang. - Gelisah teratasi	-beri makan porsi kecil tapi sering -beri penjelasan pentingnya nutrisi pada klien -Timbang berat badan tiap hari - beri makan lunak - berikan relaksasi - kolaborasi dengan pemberian obat. -Tidurkan klien dengan posisi semi fowler. - Beri oksigen - - - - - Observasi TTV - Monitir pernafasan.	- mengurangi rasa mual. - Memberi pengertian akan pentingnya nutrisi - Untuk mengetahui penambahan berat badan - untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan oleh makanan. -untuk mengalihkan perasaan nyeri ke aktivitas lain. - Merangsang pusat saraf untuk mengurangi nyeri. -untuk mengetahui bersih tidak nya jalan nafas -untuk memudahkan pernafasan -untuk mengetahui tanda-tanda penurunan oksigenisasi -untuk mencegah penumpukan air pada satu tempat.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No	Tggl/hari/jam	Dx kep	implementasi	Paraf
1 2 3	29/02-08 08.00 29/01-08 09.00 29/01-08 11.30	Gangguan pemenuhan nutrisi berkaitan dengan DS: - Klien mengatkan sakit menelan - Klien tidak nafsu makan - Klien mengatakan lemas DO: - Makan habis 1/2 porsi - muntah sesudah makan Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri pada tenggorokan. DS: - Klien mengatakan sakit menelan. - Klien mengatakan seperti tercekik - Klien mengatakan nyeri tenggorokan DO: - Merintih kesakitan Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekresi. DS:- Klien mengatakan sesak nafas - Banyak lendir di tenggorokan. DO: - Batuk berdahak - Gelisah	-memberi makan kecil tapi sering - memberikan pengertian pentingnya nutrisi pada klien - menimbang berat badan. - memberikan makan lunak. -Memberikan relaksasi -Beri obat-obat kkumur 3x1 gelas takaran. -mengatur posisi tidur klien semi fowler -mengobservasi tanda distres pernapasan -mengubah posisi batuk dan mengambil nafas dalam.

F. EVALUASI KEPERAWATAN

No	Tgl/hari jam	Diagnosa keperawatan	Evaluasi
1 2 3	29/02-08 08.00 29/01-08 09.00 29/01-08 11.30	Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri tenggorokan Gangguan jalan nafas tidak elektif berhubungan dengan peningkatan sekret	S – Klien mengatakan sakit menelan berkurang O – Makan habis 1/2 porsi - berat badan berkurang A: - Kebutuhan nutrisi terpenuhi sebagian P - beri makan porsi kecil tapi sering - pemenuhan nutrisi pada klien - timbang berat badan tia hari S: -Klien mengatakan lebih enak makan dalam keadaan hangat - dapat mengetahui penambahan berat badan R: -Tindakan di pertahankan. S: -Klien mengatakan sakit menelan berkurang - klien mengatakan tercekik teratasi O: -Bicara klien masih pelan P: -Beri makan lunak -kolaborasi dengan pemberian obat -beri penjelasanpenyebab sakit menelan E: -Klien tidak mengeluh sakit tenggorokan R: -Tindakan di pertahankan S :-Klien mengatakan sesak nafas berkurang -Klien mengatakakan lendir sedikit O: -Batuk masih berdahak -klien tenang A :-Bersihan jalan nafas elektif P: -Mengatur posisi semi fowler - OGS TPRS -Mengatur posisi semi fowler S :-OGS TPRS E:-Dengan posisi semi fowler x bernafas lega R:-Tindakan di pertahankan

CATATAN PERKEMBANGAN

No	Dx. Kep	Tgl/hari/jam	Perkembangan (format s-o-a-p-i-e-r)
1 2 3	Gangguan nutrisi berhubu Gangguan rasa nyaman berhubungan denagn nyeri pada tenggorokan Gangguan bersih jalan nafas	29/02-08 08.00 29/01-08 09.00 29/01-08 11.30	S:-Klien mengatakan sakit menelan berkurang O:- Mkan habis 1/2 porsi - Berat badan ber tamabah A:-Gangguan kebutuhan nutrisi teratasi P:-beri makan porsi kecil tapi sering - penyuluhan nutrisi pada klien, klien mengerti - timbnag berat badan tiap hari I:-Beri makan porsi kecil tapi sering - penyuluhan nutrisi pada klien, klien mengerti -timbang berat badan tiap hari E:-Klien tidak mengeluh sakit menelan R:-Klien mengatakan tidak seperti tercekik - sakit menelan berkurang O:-Bicara lancar tidak pelan A:-Gangguan rasa nyaman teratasi P:-Klien mengerti penyebabsakit menelan -kesehatan klien membaik dengan kolaborasi obat-obatan I:-Klien mengerti penyebab sakit menelan -kesehatan klien membaik dengan kolaborasi obat-obataan E:-Klien tidak mengeluh sakit tenggorokan S:-Klien sudah tidak sesak O:-Klien tampak lemas A:-Gangguan bersihan jalan nafas teratasi. P:-Observasi TTV -bantu dalam posisi nyaman I:-Observasi TTV -Bantu dalam posisi nyaman E:-Klien mengatakan tidak sesak R:-Tindakan di pertahankan

hasil kerjaan sendiri jadi maaf kalo masih ada yg salah :-)